凍結胚を保管中の患者さまへ

凍結保存期間満期の凍結胚は、保存延長か廃棄のお手続きが必要です

  • 凍結胚を保管中の患者さまには、採卵日・期限・更新日が書かれたカードをお渡しまたは郵送しています。失くさないよう大切に保管をお願いいたします。
    凍結保存期限までにお手元に届かない場合はお手数ですが当院(0297-62-0936)へご連絡願います。
  • 遠方(茨城・千葉以外)にお住まいの方はお電話にてご相談ください。
  • 必要書類のダウンロードができない環境の方は当院窓口までお越しください。
    その際はご夫婦で来院いただきますとお手続きがスムーズです。
  • 保存延長に関する当院からの電話や書面による連絡は一切行いませんのでご注意ください。
    音信不通や延長のお手続きが確認できない場合、保存期間延長の意思がないものとみなし凍結胚を破棄させていただきます。その際当院に対しての異議申し立ては一切受け付けません。
  • 住所変更をされた方はご連絡願います。

保存期間延長をご希望の方

以下のボタンをクリックして「胚の凍結保存の延長同意書(PDF)」をダウンロード・印刷していただき、ご夫婦の署名(必ずご夫婦それぞれの直筆でお願いいたします)、捺印の上当院までお持ちください。
その際、胚凍結延長料20,000円(税抜)/6ヶ月(10個まで)をお支払いいただきます。
お手続きは期限の2か月前から凍結保存期限日までにお願いいたします。
なお凍結胚の最長保存期間は女性の生殖年齢を考慮し妻年齢46歳の誕生日までとさせていただきます。

胚の凍結保存の延長同意書
ダウンロード

凍結胚の廃棄をご希望の方

以下のボタンをクリックして「凍結胚の廃棄同意書(PDF)」をダウンロード・印刷していただき、ご夫婦の署名(必ずご夫婦それぞれの直筆でお願いいたします)、捺印の上凍結保存期限日までに当院宛に郵送してください。

凍結胚の廃棄同意書
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郵送先
〒301-0826 茨城県龍ケ崎市栄町4659-3 いがらしクリニック